Главная » 2013 » Октябрь » 8 » Организация тематических экспертиз качества медицинской помощи в сфере ОМС: опыт Санкт-Петербурга

---

11:46 Организация тематических экспертиз качества медицинской помощи в сфере ОМС: опыт Санкт-Петербурга

Организация тематических экспертиз качества медицинской помощи в сфере ОМС: опыт Санкт-Петербурга Тема: Обеспечение качества медицинской помощи Источник: Журнал "Здравоохранение" № 9 2013 Автор: М.А. Карачевцева, д-р мед. наук, профессор, начальник управления организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга, С.М. Михайлов, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, П.В. Гуринов, ассистент, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга, А.В. Пахомов, ассистент, гл. специалист отдела качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга, кафедра организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России Тематическая экспертиза КМП выполняется для: • выявления, установления характера и причин типичных (систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе с оценкой их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки их лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); • сравнительного анализа показателей КМП в медицинских организациях (подразделениях), при разных заболеваниях, в разных группах пациентов; • подготовки предложений по повышению КМП и эффективности использования ресурсов ОМС; • контроля эффективности управленческих решений по повышению КМП. Для решения указанных задач необходимо использовать информационно-аналитические технологии, позволяющие собирать, обобщать и проводить статистическую обработку экспертных данных, рассчитывать количественные показатели КМП. Это требование было учтено при создании в Санкт-Петербурге единой системы управления КМП с внедрением Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (далее – АТЭ КМП). В настоящее время эта технология широко используется для проведения тематических экспертиз КМП. В табл. 1 представлены основные действия, которые выполняются при тематической экспертизе КМП. В 2011 г. были утверждены методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. В них прописаны порядок выполнения экспертизы на основе АТЭ КМП, включая способы формирования выборки, логические алгоритмы проведения экспертного анализа, способы формализованного описания ошибок и их негативных следствий, способы расчета количественных показателей КМП, порядок применения модифицированных методов статистического контроля (управления) качества процессов для анализа экспертных данных. Вплоть до 2011 г. в Санкт-Петербурге тематические экспертизы составляли наибольшую долю в структуре экспертиз КМП, проводимых СМО (табл. 2). … В медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Санкт-Петербурге, при выполнении внутреннего контроля качества медицинской деятельности в 2012 г. тематические экспертизы КМП с применением АТЭ КМП проводились более чем в 40% клинических отделений стационаров (взрослых, детских стационаров, родильных домов) и более чем в 90% амбулаторно-поликлинических учреждений и территориально обособленных поликлинических отделений. Для анализа результатов тематической экспертизы в Санкт-Петербурге применяется набор показателей, которые рассчитываются на основе программных средств АТЭ КМП. Выбранные показатели соответствуют определению КМП, установленному Законом № 323-ФЗ, и не противоречат нормативным документам ФОМС. …Показатели структуры КМП характеризуют процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в совокупности согласно принятой классификации (табл. 3). Интегрированные (нормированные) показатели КМП рассчитываются путем суммирования нормированных значений показателей рисков (с учетом знака). Наиболее информативны и достоверны результаты тематических экспертиз КМП, при проведении которых соблюдали следующие условия: группа подготовленных экспертов, применяющих единый подход к процедуре, работает в нескольких медицинских организациях, оказывающих определенный вид медицинской помощи, затем данные подвергаются статистической обработке. В этом случае полученные количественные показатели КМП, информация о типичных ошибках и их негативных следствиях могут применяться и другими медицинскими организациями для принятия управленческих решений по повышению КМП, мониторинга отдельных дефектов, планирования экспертизы КМП. В Санкт-Петербурге применяется несколько основных способов получения такого рода экспертной информации. 1. Тематические экспертизы КМП проводятся службами КМП медицинских организаций, в том числе по заранее предложенным Комитетом по здравоохранению направлениям. Сбор отчетных данных с последующим расчетом количественных показателей КМП по разным тематическим направлениям осуществляет территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС) Санкт-Петербурга, который готовит аналитические отчеты, в том числе формирует рейтинги районов и медицинских организаций в соответствии с принятой методикой. …К недостаткам следует отнести недостаточную объективность результатов внутреннего контроля, предоставление недостоверной отчетной информации, что затрудняет трактовку данных. В целях повышения объективности результатов внутреннего контроля КМП применяется несколько механизмов: • проведение перекрестных экспертиз КМП экспертами КМП поликлиник, подведомственных администрации одного района; • организация тематических экспертиз КМП специализированным координационным советом по управлению КМП, объединяющим соответствующие службы медицинских организаций по профилю. В частности, в СанктПетербурге действует Координационный совет по управлению качеством дерматовенерологической помощи, который координирует деятельность служб кожно-венерологических диспансеров, подведомственных администрациям разных районов; • проведение внешней метаэкспертизы (реэкспертизы) для проверки объективности результатов внутреннего контроля КМП. 2. Тематические экспертизы КМП проводятся СМО с привлечением экспертов КМП, в том числе по заранее предложенным ТФОМС Санкт-Петербурга направлениям. Обобщение информации осуществляет СМО и ТФОМС. Преимуществом этого способа является проведение исследования экспертами КМП, не состоящими в трудовых отношениях с медицинскими организациями, в которых выполняются проверки. Ограничение в применении данного способа обусловлено невозможностью для ТФОМС устанавливать требования к методу проведения экспертизы КМП страховыми медицинскими организациями. В настоящее время результаты экспертиз, проведенных СМО, представляют интерес только с точки зрения структуры и частоты встречаемости дефектов, послуживших основаниями для применения финансовых санкций, в разрезе медицинских организаций, отдельных видов медицинской помощи. 3. Централизованная организация тематических экспертиз КМП ТФОМС, органами управления здравоохранением с участием СМО и с привлечением группы экспертов КМП, включенных в территориальный реестр экспертов КМП. Данный способ достаточно широко практиковался в Санкт-Петербурге до и в период создания служб КМП в медицинских организациях и в СМО. К его недостаткам следует отнести трудоемкость и невозможность широкого охвата разных тематических направлений. …ТФОМС Санкт-Петербурга запланировал провести в 2013 г. две тематических экспертизы КМП в сосудистых центрах и в многопрофильных стационарах города (всего 17 медицинских организаций): по острому нарушению мозгового кровообращения (850 экспертиз КМП) и по острому коронарному синдрому (850 экспертиз КМП). В работе участвуют все девять СМО, представленные в субъекте. Организацию экспертизы КМП, статистическую обработку данных и подготовку аналитических отчетов осуществляют сотрудники Управления организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга при методическом сопровождении кафедры организации здравоохранения и управления КМП ГБОУ ВПО «СЗГМУ» им. И.И. Мечникова Минздрава России. Работа экспертов финансируется из средств СМО в соответствии со страховой принадлежностью пациентов. На примере уже завершившегося в шести медицинских организациях первого этапа работы по острому коронарному синдрому (далее – ОКС) можно составить общее представление о порядке организации тематической экспертизы КМП и результатах, которые планируется получить по ее итогам. Были поставлены следующие задачи: 1. Получение информации о показателях качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в стационарах города (сосудистых центрах и многопрофильных стационарах). 2. Анализ типичных ошибок/дефектов и их негативных следствий при оказании помощи пациентам с ОКС. 3. Сравнительный анализ показателей КМП в разных медицинских организациях. На подготовительном этапе были выбраны медицинские организации, определен состав исследуемой генеральной совокупности, сформированы стратифицированные рандомизированные выборки на основе базы данных счетов. В генеральную совокупность вошло 839 случаев, отвечающих следующим критериям: • госпитализация: экстренная; • диагнозы: «нестабильная стенокардия» (далее – НСт) – МКБ-Х – I20.0, I24 и «острый инфаркт миокарда» (ОИМ) – МКБ-Х – I21 – I23; • медико-экономические стандарты, в соответствии с которыми осуществлена оплата случаев: 291320–291370; • сроки окончания госпитализации: IV квартал 2012 г. В исследуемую выборку включен 221 случай оказания помощи больным с ОКС, что составляет 26,3% от генеральной совокупности (табл. 4). Экспертную группу возглавляет заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Всего в группу включены девять экспертов КМП, из которых один – доктор медицинских наук, пятеро – кандидаты медицинских наук, трое врачей имеют высшую квалификационную категорию; семеро из них – руководители подразделений соответствующего профиля. Все привлеченные эксперты включены в территориальный реестр экспертов КМП Санкт-Петербурга. На этапе организации экспертизы КМП СМО в соответствии со страховой принадлежностью пациентов получили в медицинских организациях и передали экспертам КМП медицинские документы для проведения экспертизы КМП. На первом заседании экспертной группы были согласованы критерии экспертной оценки КМП с учетом Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля. Автоматизированные рабочие места экспертов КМП (компьютеры в локальной сети с программным обеспечением АТЭ КМП; формирование паспортных частей экспертных протоколов путем переноса необходимых данных из информационной базы данных счетов) организованы на базе ТФОМС Санкт-Петербурга. На этапе проведения экспертизы экспертами КМП был проведен экспертный анализ ошибок лечебно-диагностического процесса, их причинно-следственных связей и негативных следствий; на основе программных средств АТЭ КМП сформированы экспертные протоколы и экспертные заключения. На этапе статистического анализа результатов экспертизы получены количественные характеристики КМП. Согласно результатам проведенного анализа (рис. 1), в исследованной совокупности в 63% случаев экспертами регистрировались ошибки/дефекты различной степени тяжести. …Значение показателя риска возникновения дефектов составило 2,14 дефектов на один случай, риска ухудшения состояния пациента, риска неоптимального использования ресурсов и риска социально значимого ухудшения состояния пациентов – 1,0 и 1,13; 0,04 следствий дефектов на один случай соответственно. При сравнительном анализе результатов экспертизы были выявлены различия в показателях структуры КМП и количественных показателях КМП (риски) в разных стационарах (рис. 2, табл. 5). Доля случаев надлежащего КМП составляла в отдельных стационарах от 13 до 60% случаев; доля случаев с дефектами, негативно влияющими на состояние пациентов, – от 20 до 64% случаев; доля случаев с дефектами, создающими риск неблагоприятных социально значимых последствий, – от 0 до 13% . Сопоставление интегрированных (нормированных) показателей КМП позволило ранжировать исследуемые стационары («A», «B», «C», «D», «E», «F») (рис. 3). При анализе ошибок, выявленных» в ходе экспертного исследования, было установлено, что в их структуре преобладали дефекты лечения и обследования; несколько реже встречались дефекты постановки диагноза и обеспечения преемственности. …В 11% случаев не проводилась коронароангиография для определения характера поражения коронарного русла и при возможности – проведения реваскуляризации (баллонной ангиопластики, стентирования). В отдельных стационарах отмечались: • недостаточное активное использование определения специфических маркеров миокардиального повреждения (тропонина, МВ-КФК) для верификации ОКС, стратификации больных по группам риска; • недостаточно информативное описание жалоб и анамнеза, что приводило к затруднению экспертной оценки диагноза, недостаточной его обоснованности; • отсутствие консультации кардиохирурга для оценки возможности оперативного лечения ИБС; • отсутствие определения холестерина и липидограммы для выявления дислипидемий, определения необходимой гиполипидемической терапии; • несвоевременное проведение и дефекты описания ЭКГ; • недостаточный контроль показателей состояния свертывающей системы крови (АЧТВ) для контроля эффективности и коррекции антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином. Дефекты диагноза отмечены в 24% случаев. В целом они не носили системного характера, но в отдельных стационарах сопутствующие заболевания, патологические состояния и осложнения не включались в диагноз; установленный диагноз был недостаточно обоснован, либо ОКС был поздно диагностирован. Дефекты лечения указаны экспертами в 43% случаев. Наиболее частые – недостаточное применение дезагрегантной (29%) или антикоагулянтной (18%) терапии. Эксперты обратили внимание на такие недостатки проводимой антикоагулянтной терапии, как неверный путь введения, недостаточная доза, позднее назначение или ранняя отмена гепарина, в ряде случаев антикоагулянтная терапия не проводилась. В отдельных стационарах пациентам назначали непоказанные препараты или лекарства с недоказанной эффективностью (анальгин, димедрол, сульфокамфокаин, рибоксин), не проводили тромболитическую терапию. Дефекты преемственности встречались в 27% случаев. Например, пациентов с ОКС в остром периоде заболевания не госпитализировали в блок интенсивной терапии или при выписке пациент не получал рекомендацию по приему клопидогреля. Эксперты выделили два наиболее неблагоприятных дефекта оказания медицинской помощи, которые не только негативно влияют на состояние здоровья пациентов, но и в ряде случаев являются факторами высокого риска внезапной смерти. Это недостаточная дезагрегантная терапия и низкая преемственность между стационарами и блоками интенсивной терапии. Как представлено в таблице 6, частота встречаемости различных дефектов в стационарах, включенных в исследование, различалась. …На следующих этапах будут последовательно проверены другие медицинские организации, и окончательные выводы по результатам тематической экспертизы будут сделаны по завершении всего исследования. Результаты тематических экспертиз КМП в рамках действующего законодательства об ОМС могут учитываться при решении вопросов стимулирования СМО и медицинских организаций в соответствии с рекомендациями ФОМС, а также при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями. Взаимодействие ТФОМС и органов исполнительной власти по результатам тематических экспертиз КМП может обеспечить информационную основу для принятия системных управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи, оптимизации использования ресурсов здравоохранения и ОМС.

Всего комментариев: 0