У Вас есть уникальная возможность записаться к врачу в режиме онлайн.
Главная » Документы » Приказы МЗ и ФФОМС РФ |
Приказ
Федерального фонда обязательного медицинского страхования О реализации настоящего
приказа см. письмо Федерального фонда
ОМС от 15 марта В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок). 2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Зарегистрировано
в Минюсте РФ 28 января Регистрационный N 19614 1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. III. Медико-экономический контроль 7. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования). IV. Медико-экономическая экспертиза 11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка). 13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: а) целевой медико-экономической экспертизы; б) плановой медико-экономической экспертизы. 14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: 16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов. 8% - стационарной медицинской помощи; 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем. 19. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 2 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации / территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Комментарий ГАРАНТа По-видимому, в тексте пункта 19 настоящего приложения допущена опечатка. Акт медико-экономической экспертизы приводится не в приложении 2, а в приложении 3 к настоящему Порядку В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты
медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме,
установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования,
являются основанием для применения к медицинской организации мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального
закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате
медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения
экспертизы качества медицинской помощи. | |||
Тип документа: Приказ
Номер документа: №230 Дата принятия: Приказ ФФОМС |